Пункция суставов топографическая анатомия

Сейчас предлагаем рассмотреть статью на тему:" пункция суставов топографическая анатомия", а врач-ревматолог Ирина Ефремова даст полные комментарии и ответит на интересующие вопросы.

Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия proxy?url=https%3A%2F%2Fstudfiles.net%2Fhtml%2F2706%2F18%2Fhtml_QcZSBQExxQ.BFzp%2Fimg-_bDmrX

Рис. 10-8. Пункция плечевого (а), локтевого (б) и лучезапястного (в) суставов

Прокол локтевого сустава

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondilis lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка, продвигая иглу вниз и кпереди. Пункцию сустава по медиальному краю локтевого отростка не применяют из-за опасности повреждения локтевого нерва (см. рис. 10-8 б).

Прокол лучезапястного сустава

Так как суставная капсула с ладонной поверхности отделена от кожи двумя слоями сухожилий сгибателей, то более доступным местом для пункции является тыльно-лучевая поверхность. Вкол производят на тыльной поверхности области сустава в точке пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости, что соответствует промежутку между сухожилиями m. extensor policis longus et m. extensor indicis (см. рис. 10-8 в).

Видео (кликните для воспроизведения).

Пункция коленного сустава

Показания: гемартроз, внутрисуставные переломы.

Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надколенника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии места перелома (рис. 10-9).

Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия proxy?url=https%3A%2F%2Fstudfiles.net%2Fhtml%2F2706%2F18%2Fhtml_QcZSBQExxQ.BFzp%2Fimg-m8dmsh

Рис. 10-9. Пункция коленного сустава

Прокол верхнего заворота коленного сустава чаще всего производят у латерального края основания надколенника. Иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3-5 см. Из этой точки можно осуществить и пункцию коленного сустава. При этом иглу направляют вниз и внутрь между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью эпифиза бедренной кости.

Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.

Пункция тазобедренного сустава

Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава (рис. 10-10). Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав.

Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия proxy?url=https%3A%2F%2Fstudfiles.net%2Fhtml%2F2706%2F18%2Fhtml_QcZSBQExxQ.BFzp%2Fimg-a3r2Wi

Рис. 10-10. Пункция тазобедренного сустава.

а – схема пункции тазобедренного сустава; б – методика пункции тазобедренного сустава

Пункция голеностопного сустава

Пункцию голеностопного сустава можно осуществлять с наружной или внутренней поверхности. Для определения точки прокола пользуются схемой проекции сустава (рис. 10-11 а, б). Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum longus). Точка пункции по внутренней поверхности сустава расположена на 1,5 см выше медиальной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между внутренней лодыжкой и m. extensor halucis longus). После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя иглу между таранной костью и лодыжкой. Удаляют жидкость или кровь из полости сустава, при необходимости вводят лекарственное вещество (антибиотики, антисептики).

Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия proxy?url=https%3A%2F%2Fstudfiles.net%2Fhtml%2F2706%2F18%2Fhtml_QcZSBQExxQ.BFzp%2Fimg-nJb4Hh

Рис. 10-11. Пункция голеностопного сустава.

а – схема проекции голеностопного сустава; б – методика пункции голеностопного сустава

Пункции суставов применяются с целью выяснения характера содержимого полости сустава, для эвакуации патологической жидкости, введения лекарственных веществ, а также для введения инструментов при артроскопии. Как и при всех других пункциях, иглу вводят через смещённую пальцем кожу над местом пункции, чтобы при возвращении кожи на своё место не осталось прямого раневого канала, через который инфекция могла бы попасть в полость сустава. В большинстве случаев иглу вкалывают через предварительно анестезированный участок кожи на разгибатель-ной поверхности сустава, где нет крупных сосудов и нервов.

Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2FTopochka%2FImg%2F104

Рис 3.48. Пункция плечевого сустава (объяснение в тексте).

Пункцию плечевого сустава производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади.

Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.

При пункции плечевого сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см (рис. 3.48 ).

Пункция плечевого сустава (articulatio humeri).

Пункцию сустава можно произвести их трех точек (рис. 44), однако лучше ее делать снаружи. Для этого нащупывается верхушка клювовидного отростка лопатки и между ним и головкой плечевой кости вводится игла, павильон которой затем поднимается кверху, а острие ее направляется снаружи внутрь и несколько книзу по направлению к суставной впадине. Спереди иглу вводят под клювовидный отросток лопатки и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-5 см. Сзади точка вкола находится ниже заднего края верхушки клювовидного отростка в ямке, образованной задним краем дельтовидной и нижним краем надостной мышц. Иглу проводят снизу вверх и кпереди на глубину 4-5 см.

Читайте так же:  Наросты на суставе пальца руки народное лечение
Видео (кликните для воспроизведения).

Рис.44. Точки пункции плечевого сустава.

Пункция локтевого сустава (articulatio cubiti).

Пункцию сустава можно производить с латеральной и задней стороны. Снаружи иглу вводят между латеральным надмыщелком плеча, локтевым отростком локтевой кости и головкой лучевой кости, несколько выше последней (рис. 45). Рука предварительно сгибается в локтевом суставе почти под прямым углом. Для пункции верхнего заворота сустава прокол осуществляют выше верхушки локтевого отростка, согнув руку в суставе под углом приблизительно в 135 градусов. Иглу продвигают вниз и кпереди.

Рис. 45. Точки пункции локтевого сустава.
Пункция лучезапястного сустава
(articulatio radiocarpea)

Пункцию лучезапястного сустава можно делать в любом месте, при ютом иглу вводят, руководствуясь проекцией сустава, избегая ранений нерва, сосудов и сухожилий. Наиболее удобным местом для пункции следует считать тыльно-лучевую поверхность между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и собственного разгибателя указательного пальца в области сустава, проекцией которого является линия, соединяющая шиловидные отростки костей предплечья (рис. 46).

Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия proxy?url=https%3A%2F%2Ffoodandhealth.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F03%2Fpunkciya-plechevogo-sustava-150x150

Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия proxy?url=https%3A%2F%2Ffoodandhealth.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F03%2Fpunkciya-plechevogo-sustava-300x300

Пункция плечевого сустава – это хирургическая процедура, во время которой врач вводит иглу в сустав. Такая процедура проводится с целью диагностики или на основании имеющихся медицинских показаний. Цель этой процедуры – уменьшение количества синовиальной жидкости в суставе. Пункция плечевого сустава выполняется, когда есть подозрение на воспаление (артрит) с экссудацией и подозрение на гемартроз.

Для этой операции существует три подхода: передний подход, боковой подход и задний подход.

Передний подход – этот подход выполняется вдоль клювовидного отростка лопатки, его можно пальпировать на 3 см в дистальном направлении к акромиальному концу ключицы. Игла вводится дистально к клювовидному отростку лопатки, а затем она вставляется от 3 до 4 см в глубину между головкой плечевой кости и клювовидным отростком.

Боковой подход – при таком подходе игла вставляется из акромиона лопатки в фронтальной плоскости и ниже через дельтовидную мышцу. Задний подход – при таком подходе игла вставляется из акромиона между дельтовидной мышцей, а именно ее задним краем, и нижним краем супраспината мышцы, ниже, перпендикулярно и от 4 до 5 см в глубину от точки введения.

При выполнении прокола плечевого сустава обязательно нужно учитывать его характерные анатомические особенности. Синовиальная мембрана представляет собой мембрану, которая отличается по структуре и своему происхождению от серозных мембран(таких, как плевральная, брюшная, перикардиальная мембрана). Основное различие заключается в том, что ее внутренняя сторона, обращенная к полости поверхности, не содержит эпителиального покрытия и эндотелиальной ткани. Толщина мембраны не одинаковая. Кроме того, она имеет повышенную чувствительность к тепловым, инфекционным, травматическим и химическим воздействиям.

Из-за того, что чувствительность синовиальной оболочки значительно повышена к различным инфекционным поражениям необходимо строгое соблюдение всех правил асептики перед процедурой прокола, а также до открытия полости сустава. Кроме того, требуется обязательная герметизация. Полость сустава содержит синовиальную жидкость в небольшом количестве, приблизительно четыре миллилитра.

Синовиальная жидкость стерильна, она желтовато-соломенного цвета и одновременно является абсолютно прозрачной. Она характеризуется высокой вязкостью, содержит лейкоциты и фагоциты, но все же ее бактерицидные качества очень незначительны. Поскольку суставная жидкость содержит мукополисахариды с высокой удельной массой, она накапливается в суставе, а не рассеивается из ее полости.

Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия proxy?url=https%3A%2F%2Ffoodandhealth.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F01%2Fplechevoy-sustav-300x300

Получить определенное количество суставной жидкости и не вызывать процесс осложнения очень сложно из-за ее небольшого количества, повышенной вязкости и отрицательного давления жидкости.

Здоровые суставы оказывают отрицательное давление:

  • лодыжка – 270-210 мм водного столба;
  • коленный сустав – 75-90 мм водного столба.

Наличие такого фактора, как отрицательное давление, вызывает осмос жидкости из синовиальной и субхондральной пластин, из которых происходит хрящевая ткань сустава. Прокол плечевого сустава у людей без жалоб выполняется в редких случаях.

Основными функциями синовиальной жидкости являются: локомоторная, метаболическая, трофическая. В первом случае синовиальная жидкость вместе со суставным хрящом обеспечивает возможность свободного перемещения сочлененных поверхностей кости.Во втором синовиальная жидкость участвует в метаболических процессах, которые происходят между сосудистым слоем и суставной жидкостью.

Трофическая функция означает, что синовиальная жидкость выполняет питательную функцию для бессосудистых слоев хряща. Если в суставе возникает воспаление, то в синовиальной жидкости содержание белка увеличивается. Это связано с увеличением проницаемости сосудов. Жидкость, впоследствии, становится мутной, увеличивается содержание нейтрофильных лейкоцитов, что происходит как следствие острого травматического синовита.

В хирургической практике подразделяются пункции на два типа: лечебная пункция и диагностическая пункция. Процедура пункции плечевого сустава применяется с целью определения содержимого суставной полости, для эвакуации патологической жидкости, если такая имеется, для введения лекарственных препаратов, а также внедрения инструментов при проведении артроскопии. Как и при проведении других типов пункций, игла вводится через кожу, перемещенную пальцем по месту прокола, чтобы при возврате кожи к месту отсутствовал прямой канал раны, через который инфекция может попадать в полость сустава. Обычно игла проходит через предварительно обезжиренный участок кожи на суставной поверхности экстензора, где нет больших сосудов и нервов.

Читайте так же:  Виды эндопротезов плечевого сустава

Пункция проводится для определения содержания содержимого (для определения присутствия в жидкости экссудата или крови). Если поврежденный сустав содержит кровь, то может возникнуть синовит, повреждение хряща дегенеративно-дистрофического характера.

В случае травматического гемартроза воспаление адгезивного характера вызывается больше повреждением толщины хряща. Регенерирует хрящевая ткань с изменениями пролиферативной природы соединительной ткани. А если оболочка повреждена, свертывание крови происходит достаточно быстро, а затем появляются сгустки, что может привести к значительному распространению тканей оболочки.

В результате начинается облитерация полости сустава. Также во время процедуры возможно установление причины повреждений мениска в коленном суставе с использованием рентгенографии, или пневмоартрографии.

Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия proxy?url=https%3A%2F%2Ffoodandhealth.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F03%2Fsinovit-plechevogo-sustava-300x300

Для диагностических целей врачом назначается диагностический прокол плечевого сустава. Показания к пункции плечевого сустава:
  • для удаления крови, если развивается гемартроз;
  • для удаления экссудата, гноя из полости сустава, введения растворов антибиотиков;
  • для введения раствора новокаина при вывихе и дислокации;
  • для введения кортикостероидов в сочетании с лидазой при наличии деформирующего артроза;
  • для введения кислорода или воздуха для мягких процедур для разрушения суставных спаек, образующихся при фиброзном слиянии.

Введение кислорода также выполняется с целью восстановления моторной функции или для поэтапного восстановления. Для этой цели можно выполнить прокол плечевого и коленного суставов.

Из-за крайней чувствительности синовиальной жидкости к инфекциям, при выполнении пункции плечевого сустава, следует придерживаться всех правил антисептики и асептики.

Перед выполнением процедуры место прокола должно быть полностью обеззаражено. Наиболее целесообразно использовать 70% спирт. После того, как кожа на месте прокалывания была смазана 5% раствором йода, его остатки следует удалить двойным протиранием спиртом. Требуется удаление остатков раствора йода, особенно при обильной смазке, потому что йод вместе с иглой может проникать в полость сустава, что вызывает раздражение синовиальной мембраны и серьезную реакцию ожога. Среди прочего, йод может, в некоторой степени поглощать рентгеновские излучения, что может повлиять на надежность изображения, если оно требуется, и впоследствии йод может искажать данные рентгенологического обследования.

Во время процедуры используют местную инфильтрационную анестезию. Длина иглы для прокола составляет 5-6 сантиметров.

Если вводится кислород, то иглу следует использовать тонкую, диаметром до одного миллиметра. В противном случае газ может проникать в мягкие ткани, которые окружают сустав, а это провоцирует подкожную, периартикулярную или образование мышечной эмфиземы.

Кожу в точке прокола плечевого сустава врачу необходимо сместить в сторону. Это позволяет скручивать канал раны, который был оставлен иглой, поскольку после процедуры кожа возвращается на свое место. Этот метод позволяет избежать заражения с поверхности тела в полость сустава. Иглу нужно перемещать с очень небольшой скоростью и пытаться определить момент, когда конец иглы пройдет в суставной мешок. Если в суставной полости есть кровь, в шприце будет окрашиваться раствор новокаина, а если гной, то раствор становится мутным.

Что касается глубины, с которой необходимо выполнить прокол, существуют разные мнения. В какой-то литературе говорится, что проникать игла должна максимум на 1 сантиметр, а другой – на 2-3 см. Жидкость во время прокола должна быть отсоединена от шприца объемом от 10 до 20 мл. При необходимости вводят лекарства. После удаления иглы смещенная кожа отделяется, тем самым изгибает раневой канал, затем участок прокола обрабатывают спиртом и наносят стерильную повязку.

Прокол плечевого сустава должен выполняться в разных проекциях: в боковой, задней и передней. Если врач запланировал проводить процедуру спереди, пациент должен быть помещен на спину. После этого хирург будет нащупывать клювовидный отросток лопатки, который на три сантиметра ниже дистального конца ключицы. Игла должна быть вставлена под него и введена между головкой костей плеча и ее отростком в направлении спереди назад. Игла вводится на глубину 4 см.

[3]

В случае, если пункция будет выполняться хирургом сбоку, пациент должен быть помещен на противоположную сторону, а его рука расположена строго вдоль тела. При ширине пальца несколько ниже от большого бугорка и находится головка плечевой кости. Игла вводится под той наиболее выступающей точкой акромиального отростка, а затем врач перемещает ее через дельтовидную мышцу в лобной плоскости.

При выполнении процедуры прокола сзади, пациенту необходимо лежать на животе. После этого хирург ощупывает дельтовидную мышцу, находит ее нижний край. В этом месте находится ямка, которая расположена несколько ниже, чем задний край акромиального отростка. В этом месте врачу нужно пробить кожу иглой и вставить ее в направлении клювовидного отростка лопатки на глубину 5 см.

Топографическая анатомия локтевого сустава: техника пункции сустава, артротомии. Сосудистая сеть области локтевого сустава.

Локтевой сустав образован тремя костями — плечевой, лучевой и локтевой. Три сустава – articulatio humeroulnaris, humeroradialis и radioulnaris proximalis — с одной полостью и общей капсулой. Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава. Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Epicondylus lateralis стоит на 1 см, a epicondylus medialis — на 2 см вы­ше суставной линии.

Читайте так же:  Суставов кистей запястья проксимальных

Капсулу локтевого сустава покрывает спереди m. brachialis, спереди и сна­ружи — т. supinator, сзади — сухожилие, т. triceps и т. anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади, между olecranon и epicondylus medialis humeri, — локтевой нерв.

“Слабые” места капсулы: спереди на уровне луче – локтевого сустава фиброзная капсула истончена и мешковидно расширена (recessus sacciformis); сзади и сверху по бокам от локтевого отростка и сухожилия трехглавой мышцы плеча капсула не прикрыта мышцами, покрыта только кожно – фасциальным слоем;

Связки: lig. anulare radii, lig. collalerale ulnare, lig collatcrale.

Особенности: 1).сообщение между пе­редним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. При восплении этих щелей нет. Дренирование должно производиться и спереди, и сзади. 2). Задне-верхний отдел капсулы, с бо­ков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами не покрыт мышка­ми и защищен только покровами локтевой области. При гной­ных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.

Сосудистая сеть:a. collareralis radialis; a. collateralis media (из a. profunda brachii), a. collateralis ulnaris inferior; a. collateralis ulnaris superior (из a. brachialis) и a. recurrens radialis (из a. radialis), a. interossea recurrens, a. recurrens ulnaris; ramus anterior a. recurrens ulnaris; ramus posterior a. recurrens ulnaris (из a. interossea communis из a. ulnaris),

Пункция сустава:

1. Показания – диагностика и лечение пораженного сустава, введение лекарственных препаратов; удаление патологической жидкости, введение лекарственных средств, обезболивание при вправлении вывиха;

2. Положение конечности:согнута в локтевом суставе под углом 90 – 135;

3. Обезболивание: местная анестезия; анестезия проводится по правилу: новокаин впереди иглы;

4. Точки пункции:

ввести иглу между локтевым отростком локтевой кости и наружным надмыщелком плечевой кости;

на середине расстояния над головкой лучевой кости;

[1]

5. Направление иглы:продвинуть иглу вниз и кпереди; до ощущения чувства “провала” через капсулу сустава;

6. Удалить патологическую жидкость, произвести лечебные манипуляции; пункцию у внутреннего надмыщелка плечевой кости не производят – существует опасность повреждения локтевого нерва.

Артротомия:

Показание. Эмпиема сустава, если нет по­вреждения костей.

Артротомию сочетают с иссечением капсу­лы сустава. Задне­наружный, задневнутренний и задний досту­пы. При гнойном воспалении сустава необходимо от­дельно вскрывать и дренировать передний и задний его отделы. Во избежание поврежде­ния локтевого нерва вскрытие заднего отдела локтевого сустава целесообразнее производить с латеральной стороны, в местах выбухания капсулы сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трёхглавой мышцы.

Наиболее удобно и безопасно использовать задненаружный доступ Олье, обеспечивающий широкое раскрытие сустава, но вместе с тем весьма щадящий.

Техника.Разрез начинают на 6—7 см выше условной линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и ведут вниз несколько латеральнее срединной линии. Далее он проходит через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в медиальную сторону, пересекая основание локтевого отростка. Затем его ведут вниз вдоль локтевой кости, рассекая кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глу­бокую фасции. Длина разреза 12—15 см. Вдоль волокон расслаивают длинный лучевой разги­батель и вскрывают капсулу сустава в области плечелучевого сустава. Удаляют гной, промы­вают полость и вводят дренажную трубку в зад­ний отдел сустава.

После этого открывается капсула сустава. Для прове­дения оперативных вмешательств в области головки и шейки лучевой кости капсулу суста­ва вскрывают в средней части. При необходи­мости дренировать медиальный отдел сустава продольный разрез производят строго через внутренний надмыщелок и в сустав входят спе­реди от надмыщелка, поскольку сзади распо­ложен локтевой нерв.

Также существует доступ Кохера (цель – широкое дренировение). Выполняется дугообразным разрезом по латеральной поверхности.

Топографическая анатомия передней области предплечья: границы, слои, мышечно-фасциальные футляры, основные сосудисто-нервные пучки, пути распространения гнойных процессов. Клетчаточное пространство Пирогова-Парона – техника вскрытия, дренирование флегмоны.

Границы: вверху – линия, проходящая на 4 см ниже мыщелков плечевой кости; внизу – горизонтальная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков костей предплечья;

Слои: Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно под­вижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относят­ся v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii mediaiis (с локтевой стороны). Между ними проходят v mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети пред­плечья располагаются на его задней поверхности.

Поверхностная фасция слабо выражена.

Собственная фасция образует фасциально – мышечные ложа: переднее (содержит мышцы – сгибатели кисти и пальцев, пронаторы, заднее (содержит мышцы – разгибатели кисти и пальцев, супинатор), латеральное (содержит плече – лучевую мышцу и лучевые разгибатели кисти).

Сосудисто-нервные пучки:

а). локтевой: основная вена и медиальный кожный нерв предплечья;

б). лучевой: головная вена и латеральный кожный нерв предплечья;

а). локтевой: локтевые артерия и вены, локтевой нерв (лежит в переднем фасциально – мышечном ложе предплечья между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти). Проекционная линия – от внутреннего надмыщелка (1 см кнаружи) к наружному краю гороховидной кости;

б). лучевой: лучевые артерия и вены, поверхностная ветвь лучевого нерва (лежит в переднем фасциально – мышечном ложе предплечья между плече – лучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти). Проекционная линия – от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на ,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;

Читайте так же:  Как снять воспаление при остеоартрозе сустава

в). срединный: срединные артерия и нерв (лежит в переднем фасциально – мышечном ложе предплечья по срединной линии между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев; взаиморасположение элементов (медиально латерально) : нерв, артерия;

г). передний межкостный : передние межкостные артерия, вены, нерв (лежит в переднем фасциально – мышечном ложе предплечья по срединной линии на межкостной мембране).

д). задний межкостный: задние межкостные артерия, вены, глубокая ветвь лучевого нерва (лежит в заднем фасциально – мышечном ложе предплечья по срединной линии между поверхностными и глубокими слоями мышц).

Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, nun. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m. flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой — m. pronator quadratus — существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем боль­шого пальна спереди, выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заклю­чается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство прибли­жается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Пути распространения гнойного содержимого из пространства Пирогова – Парона :

1. в лучевые или локтевые синовиальные сумки ладони через канал запястья;

2. в заднее фасциально – мышечное ложе предплечья по ходу межкостных сосудов;

При вскрытии флегмоны пространства Пи­рогова-Парона применяют разрезы по Канавеллу с локтевой и лучевой сторон нижней трети предплечья. По локтевой стороне проводят разрез до кости длиной 7—9 см, который на­чинают на 1,5—2 см выше шиловидного отро­стка и, избегая повреждения сосудисто-нервного пучка, проникают в пространство ПироговаПарона.

Аналогичный разрез длиной 7—8 см про­водят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка и, не по­вреждая сосудисто-нервный пучок, прони­кают в пространство Пирогова—Парона. Дре­нажную трубку проводят в поперечном направлении.

Топографическая анатомия передней области предплечья: границы, слои, проекционные линии лучевой и локтевой артерий, техника обнажения, перевязка, коллатеральное кровообращение, способы временной остановки кровотечения.

Границы: вверху – линия, проходящая на 4 см ниже мыщелков плечевой кости; внизу – горизонтальная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков костей предплечья;

Слои: Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно под­вижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относят­ся v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii mediaiis (с локтевой стороны). Между ними проходят v mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети пред­плечья располагаются на его задней поверхности.

Поверхностная фасция слабо выражена.

Собственная фасция образует фасциально – мышечные ложа: переднее (содержит мышцы – сгибатели кисти и пальцев, пронаторы, заднее (содержит мышцы – разгибатели кисти и пальцев, супинатор), латеральное (содержит плече – лучевую мышцу и лучевые разгибатели кисти).

Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, nun. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m. flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой — m. pronator quadratus — существует только в нижней трети предплечья.

Обнажение лучевой артерии:

в верхней трети предплечья

1. Положение больного – рука отведена на 90 в положении супинации;

2. Проекционная линия – от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;

3. Оперативный доступ – проекционный; разрез 6 – 8 см;

4. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии;

5. Отвести плечелучевую мышцу латерально и обнажить заднюю стенку ее влагалища; является передней стенкой сосудистого влагалища;

6. Выделить лучевую артерию;

в нижней трети предплечья

1. Рассечь кожу по проекционной линии; разрез 6 – 8 см;

2. Обнаружить сухожилие плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти;

3. Рассечь собственную фасцию предплечья между сухожилиями, обнаружить под ней лучевую артерию;

перевязка лучевой артерии не опасна развитием острого расстройства кровообращения кисти; коллатеральное кровообращение за счет локтевой и межкостных артерий;

Заболевания суставов очень распространены среди населения всех возрастов. Это и воспалительный процесс, и обменные нарушения, и различные повреждения с их последствиями, и опухоли. Для установления точного диагноза и проведения лечения пункция суставов играет очень важную роль.

Пункция означает прокол сустава иглой (от латинского punctio– прокол), другое ее название – артроцентез (от греческого arthron – сустав, centesis – прокол). Эта процедура нашла широкое применение в медицинской практике, и выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью. В зависимости от назначения, соответственно, выполняют 2 вида пункции:

Читайте так же:  Как лечить деформирующий артроз плечевого сустава

Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия proxy?url=http%3A%2F%2Fvseoperacii.com%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F01%2F1338-e1454256698672

Взятие суставной жидкости

Диагностическая пункция сустава выполняется главным образом для взятия на исследование суставной жидкости, в которой может определяться кровь, наличие возбудителей инфекции, специфических белковых тел при коллагенозах (волчанке, ревматизме), при туберкулезе, аллергических поражениях, атипичные клетки при опухолях кости и хрящевой ткани. Суставная жидкость направляется в лабораторию на исследование. Эту процедуру часто выполняют перед эндопротезированием суставов, а также перед артроскопией коленного сустава.

Назначение лечебной пункции – удаление из сустава патологической жидкости (гноя, крови, воспалительного экссудата) и введение лекарственных препаратов: антибиотиков, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), стероидных гормонов, препаратов для восстановления хрящевой ткани. С лечебной целью обычно выполняется несколько проколов, интервал между ними и количество процедур определяются индивидуально для каждого пациента.

Артроцентез выполняют в следующих случаях:

  • при остром воспалении сустава со скоплением жидкости;
  • при гнойном артрите;

Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия proxy?url=http%3A%2F%2Fvseoperacii.com%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F01%2F1339-300x182

Совет: если специалист предлагает провести пункцию сустава, не следует от нее отказываться, рассчитывая на то, что «само пройдет». Она может иметь важное значение в диагностике и правильном выборе лечения.

Пункция может выполняться практически на любом суставе: коленном, локтевом, плечевом, тазобедренном, голеностопном и других. Ее выполняет врач-специалист в области травматологии и ортопедии, хорошо знающий особенности анатомии суставов, чтобы не повредить сосуды, нервы, мышечную ткань.

Для пункции каждого сустава выбирается наиболее безопасная точка, например, для коленного – на передне-внутренней поверхности, для локтевого – на задне-наружной поверхности, для плечевого и тазобедренного – на боковой поверхности, для голеностопного – по наружной поверхности.

Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия proxy?url=http%3A%2F%2Fvseoperacii.com%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F01%2F1340-300x209

Пункция под контролем УЗИ

Техника манипуляции напоминает пункцию позвоночника, или, к примеру, как берут пункцию костного мозга с костей таза или грудины. Она выполняется с соблюдением всех правил асептики, как и операция. После обработки кожи вначале тонкой иглой вводят в ткани анестезирующий раствор, затем через 1-2 минуты после наступления обезболивания делают прокол сустава в выбранной точке более толстой иглой. Широкий просвет иглы позволяет удалить из сустава вязкую жидкость – кровь, гной, загустевшую синовиальную жидкость, которые нельзя эвакуировать тонкой иглой. По окончании процедуры место прокола заклеивают асептической повязкой или специальным медицинским клеем.

Пункцию крупных суставов часто выполняют под УЗИ-контролем, например, тазобедренного сустава во избежание повреждения костей таза и сосудов. При этом используют специальные ультразвуковые иглы с лазерными насечками, которые обеспечивают четкую видимость иглы на дисплее аппарата УЗИ.

Возможные осложнения пункции и противопоказания к ней

Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия proxy?url=http%3A%2F%2Fvseoperacii.com%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F01%2F1341-300x220

Как и всякое вмешательство, артроцентез может иметь нежелательные последствия, но они крайне редки, и, согласно статистики, встречаются в среднем в 0,1% случаев. К ним относятся:

  • повреждение различных анатомических структур (хрящевой ткани, кости, сосудов, нервов);
  • гемартроз (кровоизлияние в полость сустава);
  • попадание инфекции в сустав, развитие гнойного воспаления.

[2]

Во избежание этих последствий существуют противопоказания к проведению манипуляции:

  • грубая деформация, изменение формы сустава и анкилозирование (неподвижность), которые могут способствовать травмированию кости;
  • нарушения свертываемости крови (гемофилия, геморрагический синдром, прием антикоагулянтов), которые могут быть причиной гемартроза;
  • наличие на коже инфицированных ран, ожогов, пиодермии, фурункулов, гнойничковой сыпи, они являются источником попадания инфекции в сустав и развития гнойного артрита.

Совет: после выполнения пункции в течение 2 суток не рекомендуется снимать повязку, мочить кожу, растирать кожу или прикладывать компрессы. Это может способствовать проникновению инфекции через еще не закрывшийся полностью ход после прокола.

Прокол сустава – это хоть и незначительная, но все же травма. С прекращением действия анестезии появляется боль в суставе, которая постепенно стихает в течение нескольких дней. Также может увеличиться отечность сустава. В этот период следует создать ему щадящий режим – ограничить нагрузку, защитить от различных внешних воздействий – холода, пыли, влаги. Врач может назначить физиотерапевтические процедуры, мази для сустава, прием обезболивающих или противовоспалительных препаратов индивидуально для каждого пациента.

Пункция суставов всегда имеет строго определенные медицинские показания, и при их наличии она необходима. Профессионально выполненная манипуляция дает ценную диагностическую информацию и позволяет проводить лечение сустава непосредственным прямым воздействием.

Источники

  1. Е. В. Соловьева Болят суставы: что делать? Артрит, артроз, радикулит, отложение солей / Е. В. Соловьева. – М. : СПб: Невский проспект, 2006. – 160 c.
  2. Ревматология. – М. : Медицина и физкультура, 2013. – 796 c.
  3. Уорралл, Дженнифер Артрит и другие болезни суставов. Все, что нужно знать / Дженнифер Уорралл. – М. : АСТ, Астрель, 2006. – 231 c.
  4. Вальдман, В. О ревматизме / В. Вальдман. – М. : Государственное издательство медицинской литературы, 2009. – 132 c.
Изображение - Пункция суставов топографическая анатомия 4589562
Автор статьи: Ирина Ефремова

Доброго времени суток. Меня зовут Ирина. Я уже более 7 лет работаю в ревматологическом центре. Я считаю, что в настоящее время являюсь профессионалом в своей области и хочу помочь всем посетителям сайта решать интересующие их вопросы. Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести как можно доступнее всю необходимую информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация со специалистами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 8

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here