Экзартикуляция кисти в лучезапястном суставе

Сейчас предлагаем рассмотреть статью на тему:" экзартикуляция кисти в лучезапястном суставе", а врач-ревматолог Ирина Ефремова даст полные комментарии и ответит на интересующие вопросы.

Изображение - Экзартикуляция кисти в лучезапястном суставе proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.sweli.ru%2Fmedia%2Fk2%2Fitems%2Fcache%2F9c0f92e08a45888849fea06d98efb53b_S

Основные принципы плановых ампутаций.

На этапе принятия решения и планирования пациент должен участвовать в обсуждении показаний к ампутации и ее уровня.

Проблема обсуждается со специалистами по протезированию для выполнения более проксимальной ампутации.

Края кости на уровне ампутации должны быть гладкими (нет костных выступов, острых краев после обработки пилой).

Необходимо обеспечить качественный мягкотканный покров над костью. Проксимальнее запястья следует попытаться укрыть кости мышечной тканью под кожным лоскутом.

Желательно использовать разрезы U-образной формы, чтобы избежать выступов с «завернутым» углом.

Нервы необходимо усекать с натяжением, чтобы избежать их расположения по линии шва (в противном случае образуется болезненная неврома).

Следует учесть возможность интраоперационного размещения постоянного эпидурального катетера вблизи крупных нервов на несколько дней после операции при выполнении ампутаций на проксимальном уровне.

Видео (кликните для воспроизведения).

Рекомендуется рано накладывать компрессирующие повязки на ампутационную культю, сразу после заживления кожи. Это позволит уменьшить отек и ускорит подгонку протеза, если есть показания.

Дополнения для экстренных ампутаций

  • Использовать реконструктивные лоскуты для сохранения длины культи (это лучше, чем укорочение конечности или пальцев для получения адекватного покрова мягкой тканью).
  • Обязательна тщательная хирургическая обработка раны и сохранение жизнеспособности кожных лоскутов.
  • Всегда учитывать возможности использования «запасных тканей» ампутированной или изувеченной части конечности для заимствования кожных трансплантатов и лоскутов или незамедлительной микрохирургической реконструкции.
  • Для укрытия проксимальной части культи можно сформировать «филейные» лоскуты с неподлежащих восстановлению пальцев.

Осложнения ампутации

  • Кровотечение из-за неадекватного гемостаза
  • Инфекция
  • Невропатия или фантомные боли
  • Для предотвращения или снижения этой реакции, возможно, лучше начать прием купирующих невропатические боли препаратов (амитриптилин, габапентин, прегабалин) в периоперационном периоде.
  • Неврома
  • Нестабильный мягкотканый покров
  • Костные неровности, вызывающие боль в культе или проблемы при подгонке протеза
  • Деформация трехфаланговых пальцев с вовлечением червеобразной мышцы
  • Сухожилие глубокого сгибателя является причиной парадоксального разгибания проксимального межфалангового сустава при попытке сгибания пальца, что обусловлено действием сухожилия глубокого сгибателя на интактную червеобразную мышцу.

Основные принципы

  • Может быть выполнена на любом уровне
  • Следует сохранять длину с учетом анатомии сухожилий
  • Деформация квадриги названа по аналогии со способом управления римской колесницей, в которой все четыре лошади направлялись одновременно общими вожжами.
  • Сухожилия глубоких сгибателей третьего, четвертого и пятого пальцев обычно образуют серповидный апоневроз. Это означает, что если сухожилие глубокого сгибателя одного из этих пальцев удерживается в положении разгибания (например, при сшивании сгибателя и разгибателя), остальные пальцы не смогут сгибаться.
  • Травма:
    • Экстренная (первичная) при невозможности восстановить палец
    • Поздняя (тугоподвижность, болезненность, непереносимость холода, отсутствие или помехи для нормальной функции кисти; отсутствие чувствительности; неудача реконструкции)
  • Злокачественная опухоль
  • Ишемия:
    • Предшествующее повреждение нерва
    • Болезнь Бергера
    • Отморожение
  • Инфекция (хронический остеомиелит)
  • Врожденная полидактилия

После травматической утраты по периферии эпонихия попытаться сохранить длину с помощью перемещаемого ладонного лоскута или поперечного лоскута пальца. Если длину сохранить невозможно, планируют разрезы U-образной формы. Необходимо попытаться сохранить кожу по ладонной поверхности (это лучше, чем смещать тыльную кожу на ладонную поверхность кончика пальца). Следует полностью иссечь герминативный матрикс ногтя (не забывая, что он простирается по горизонтали дальше, чем кажется – на 3-4 см по бокам от ногтевого ложа), Матрикс может быть прокрашен метиленовым синим для облегчения идентификации. Укоротить кость. Сгладить костными кусачками. Сохранить место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя возможно дальше от центра межфалангового сустава. Это позволит сохранить силу захвата со сгибанием дистальной фаланги.

Удалить выступающие мыщелки дистальной части средней фаланги костными кусачками для формирования округлого кончика пальца.

Сохранить длину дистальнее уровня прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя, чтобы обеспечить возможность его функции. Проксимальнее прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя можно укоротить фалангу до уровня, позволяющего ушить рану без натяжения.

Сохранить длину, если культя расположена дистальнее места присоединения сухожилий червеобразных и межкостных мышц к разгибательному аппарату (при их сохранности), так как это обеспечит сгибание культи основной фаланги в пястно-фаланговом суставе. Если культя короче, чем указано выше, пользы от сохранения остатков основной фаланги нет, можно выполнить ее экзартикуляцию.

Обычно выполняют разрезы U-образной формы. Если это невозможно, то следует планировать разрезы таким образом, чтобы не образовались стягивающие рубцы в межпальцевых складках с соседними пальцами. Может потребоваться Z-пластика. Нет необходимости удалять суставную поверхность головки пястной кости по аналогии с мыщелками фаланг, так как она не выступает и не мешает захвату.

Удаление пястной кости и пальца (то есть всего луча):

  • Крайние пальцы – резекция пястной кости на уровне основания
  • Центральные пальцы – устранение образующегося в результате резекции луча расщепления кисти напрямую (сближением соседних пястных костей) или же транспозицией смежного луча на основание удаленной пястной кости.

Это сложная операция, и она не должна выполняться неопытными врачами. Неточное выполнение может привести к катастрофическим осложнениям, нарушающим функцию остальных пальцев. Больных (особенно тех, чья профессия связана с ручным трудом) следует предупредить, что сила хвата уменьшится. В большинстве случаев необходимо избегать первичной ампутации луча при первичном лечении травмы. Использовать зигзагообразные разрезы на ладони и прямые V-образные доступы с тыльной стороны. Не оставлять периостальную манжету на пястной кости у детей, так как это приведет к росту и оссификации.

Видео (кликните для воспроизведения).
  • Такие же, как для ампутации пальцев.
  • Неспособность удерживать в кисти мелкие предметы после утраты третьего и четвертого пальцев.
  • Ампутация крайнего, особенно второго пальца.
  • Для улучшения внешнего вида кисти после экзартикуляции пальца.
  • Выполнить разрез вокруг основной фаланги на уровне ее середины и продлить по тылу кисти вдоль второй пястной кости. На ладони выполнить зигзагообразный разрез. Выравнивание кожных лоскутов проводить в конце операции.
  • Пересечь сухожилие общего разгибателя ко второму пальцу и сухожилие его собственного разгибателя.
  • Рассечь надкостницу и пересечь вторую пястную кость приблизительно на 1-2 см дистальнее ее основания.
  • Пересечь сухожилия 1-й тыльной межкостной и 1-й червеобразной мышцы.
  • Пересечь сосудисто-нервные пучки, сухожилия сгибателей (обеспечив сокращение) и сухожилие 1-й ладонной межкостной мышцы.
  • Пересечь поперечную межпястную связку, капсулярные структуры и удалить второй луч.
  • Для защиты пальцевых нервов необходимо расположить их между межкостными мышцами.
  • В конце операции иссечь излишки кожных лоскутов и адаптировать их, чтобы обеспечить адекватный кожный покров.
  • Закрыть свободное пространство путем сшивания смежных глубоких попе речных межпястных связок или выполнить транспозицию луча.
  • Использовать комиссуральный лоскут для создания хорошего межпальцевого промежутка.
Читайте так же:  Диета при остеоартрозе суставов

Транспозиция второго луча в позицию третьего

Предпочтительнее прямого ушивания. Второй и третий запястно-пястные суставы ригидны, поэтому после прямого ушивания основание второй пястной кости не смещается в локтевую сторону, и второй и четвертый лучи сшиваются с натяжением, что вызывает боль и утрату функции. Пересекают вторую пястную кость на уровне проксимальной трети, смещают второй луч в локтевую сторону и фиксируют к основанию третьей пястной кости с использованием прочной пластинки. Проконтролировать ротацию перемещенного второго пальца (по положению ногтевой пластинки) и убедиться в возможности противопоставления первому пальцу.

Транспозиция пятого луча в позицию четвертого менее важна, чем транспозиция 2-го луча в позицию 3-го, так как избыточная подвижность 4-го и 5-го запястно-пястных суставов позволяет 5-ой пястной кости смещаться в лучевую сторону по направлению к третьей пястной кости и закрыть пустое пространство после прямого ушивания.

  • Выполнить разрез вокруг основной фаланги на уровне середины и продлить по тылу 5-й пястной кости. Оставить выравнивание кожных лоскутов до конца операции.
  • Сохранить основание пястной кости с местом прикрепления сухожилий локтевого сгибателя и разгибателя запястья.
  • Выделить тыльную ветвь локтевого нерва.
  • Пересечь сухожилия общего и собственного разгибателей пятого пальца.
  • Рассечь надкостницу и пересечь пястную кость приблизительно на 1-2 см дистальнее ее основания.
  • Пересечь сухожилие отводящей пятый палец мышцы, сгибателя пятого пальца, третьей ладонной межкостной и четвертой червеобразной мышцы.
  • Пересечь сосудисто-нервные пучки и сухожилия сгибателей (дать возможность им сократиться).
  • Пересечь ладонную пластинку и капсулярные структуры и удалить пятый луч.
  • Погрузить пальцевые нервы в межкостные мышцы, чтобы защитить их.
  • Уложить мышцы возвышения пятого пальца к 4-й пястной кости, чтобы они выполняли функцию мягкотканой прокладки по локтевому краю кисти (не пытаться подшить их к 4-й тыльной межкостной мышце).
  • В конце операции иссечь излишки кожных лоскутов и адаптировать их, чтобы обеспечить адекватный кожный покров.

Специфические осложнения резекции лучей

  • Уменьшение силы хвата
  • Несращение (при транспозиции)
  • Неврома общих пальцевых нервов
  • Сохранить все жизнеспособные ткани
  • Всегда учитывать возможность использования «утильных тканей» пальцев, которые невозможно восстановить, для первичной реконструкции других лучей (как кожные трансплантаты, кровоснабжаемые лоскуты, с целью транспозиции или микрохирургической реплантации, а особенно полли-цизации).

Нетипичный уровень для плановой ампутации. При травме необходимо сохранить длину сегмента с использованием лоскутов (несвободный паховый лоскут, свободные кровоснабжаемые лоскуты), так как это может позволить выполнить отсроченную реконструкцию пальцев путем микрохирургической пересадки пальцев со стопы при условии, что имеются необходимые структуры (нервы, сухожилия и сосудистая ножка).

Экзартикуляция фаланг пальцев. Обезболивание местное (по Оберсту — Лукашевичу или круговое у основания пальца). Кисть в положении пронации. Ассистент сгибает и защищает соседние пальцы. Оперирующий захватывает удаляемую фалангу, резко сгибает ее и фалангеальным ножом или узким скальпелем с тыльной стороны рассекает мягкие ткани точно над суставной щелью. Последняя расположена дистальнее вершины этого сустава: для ногтевой фаланги на 2 мм, для средней — на 4 мм и для основной — на 8 мм (рис. 1). После пересечения боковых связок скальпель вводят в сустав; суставную поверхность удаляемой фаланги вывихивают в рану. Оставшуюся часть суставной сумки с волярной стороны пересекают, после чего скальпель устанавливают параллельно фаланге острием в дистальную сторону и, прижимая его к кости, выкраивают ладонный лоскут мягких тканей. Остатки суставной капсулы иссекают ножницами. Лоскут фиксируют несколькими узловыми швами. Лигировать сосуды обычно не приходится.

Экзартикуляцию пальцев кисти производят лоскутными методами с расположением рубцов на нерабочей поверхности (рабочей поверхностью являются для III и IV пальцев — ладонная, для II — ладонная и лучевая и для V — ладонная и локтевая). В зависимости от того, какой палец удаляют, применяют различные кожные разрезы (рис. 2): I палец — по Мальгеню; II и V пальцы — по Фарабефу; III и IV пальцы—по Люппи. Обезболивание местное. Можно также применять анестезию по Брауну — Усольцевой, для чего новокаин вводят в межпястные промежутки на границе их средней и проксимальной третей.
Экзартикуляцию III и IV пальцев осуществляют двумя методами — по Люппи или с выкраиванием кожного лоскута в форме ракетки.

1. При экзартикуляции по Люппи оперируемый палец выпрямляют, остальные сгибают. На уровне ладонно-пальцевой складки скальпелем циркулярно пересекают кожу и подкожную клетчатку. На тыльной стороне от головки пястной кости до встречи с циркулярным разрезом проводят срединный разрез. Таким образом, линии разрезов образуют букву Т. Края разреза отсепаровывают в стороны и разводят крючками. Сухожилие разгибателя пересекают, после чего, вытягивая палец по длине, пересекают боковые связки и капсулу сустава на уровне суставной щели с тыльной и боковых сторон. Затем палец слегка сгибают и, вращая его вокруг оси, пилящими движениями скальпеля пересекают остальные отделы капсулы до отделения пальца. После перевязки артерий и иссечения остатков суставной сумки на рану накладывают узловые швы.

Читайте так же:  После инсульта болят суставы здоровой руки

2. Кожу с клетчаткой рассекают в форме ракетки, начиная с тыльной поверхности кисти, где от головки пястной кости в дистальном направлении с переходом на боковые поверхности и ладонь проводят овальный разрез. Последний дистально проходит через ладонно-пальцевую складку. После отсепарования и разведения в стороны краев раны обнажают тыльную поверхность пястно-фалангового сочленения. Над основанием удаляемой фаланги пересекают сухожилие разгибателя и поперечным разрезом вскрывают сустав. Оттягивая и вращая удаляемый палец, скальпелем или ножницами пересекают остальные отделы капсулы сустава, боковые связки и сухожилия сгибателей. Перевязывают пальцевые артерии. Накладывают швы на сухожилия антагонистов и кожу с подкожной клетчаткой.

II и V пальцы удаляют по способу Фарабефа. Для II пальца разрез начинают над суставной щелью пястно-фалангового сочленения у наружного края сухожилия разгибателя и ведут дистально к середине лучевой поверхности основной фаланги. После этого его переводят на ладонную поверхность пальца и ведут к межпальцевой складке. Из этой точки разрез соединяют с его началом на тыле кисти. Вычленяют палец теми же приемами, как и средние. На рану накладывают швы.

При экзартикуляции V пальца лоскут кожи с подкожной клетчаткой выкраивают аналогично описанному, но в обратном направлении.

При экзартикуляции I пальца кисти по Мальгеню разрез на пальце эллипсовидный. Проксимальная его часть находится на тыльной поверхности пальца — на 3—5 мм дистальнее пястно-фалангового сочленения, а дистальная — на волярной поверхности, на 5 мм проксимальнее межфалангового сочленения.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны разводят и, оттянув удаляемый палец, скальпелем с тыльной стороны к волярной пересекают сухожилия, связки и капсулу сустава. После этого скальпель поворачивают в дистальном направлении под углом 45° к фаланге до встречи с краем кожного разреза. При этом необходимо щадить сесамовидные косточки, расположенные на передней поверхности сумки сустава, так как они являются местом прикрепления коротких мышц большого пальца (сгибателя, приводящей и отводящей). Они обеспечивают активную подвижность первой пястной кости. Функция последней улучшается воссозданием I пальца путем фалангизации.

Экзартикуляция пястных костей. Выкраивают ладонный лоскут. Других особенностей в этой операции нет. Ампутированного снабжают активным протезом с использованием движений в лучезапястном суставе. Сгибание обеспечивается смыканием пальцев протеза, а разгибание — размыканием. Сила схвата позволяет удерживать предметы весом до 20 кг.

1. В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц — грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной

2. Складки и ямки на передней стенке живота.

1. Складка брюшины, идущая от пупка к верху, к левой сагиттальной борозде печени, где лежит круглая связка печени, где проходят облитерированная пупочная вена и околопупочные вены.

2. Срединная пупочная складка (непарная) – складка брюшины под заросшим мочевым протоком, идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку.

3. Медиальные пупочные складки – правая и левая – складки брюшины, под облитерированными пупочными артериями, от боковых поверхностей мочевого пузыря к пупку.

4. Латеральные пупочные складки – правая и левая – складки брюшины, под нижней подчревной артерией и веной.

Между указанными выше складками брюшины, на задней на задней поверхности передней брюшной стенки, располагаются углубления или ямки:

1. Надпузырная, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена: медиально – срединная пупочная складка, латерально – медиальная пупочная складка.

2. Медиальная паховая ямка, парная, находится между медиальной и латеральной пупочными складками. Она является проекцией поверхностного пахового кольца.

3. Латеральная паховая ямка, парная, располагается кнаружи от латеральной пупочной складки. Она является проекцией глубокого пахового кольца.

[1]

Производные брюшины в верхнем этаже брюшной полости.

Изображение - Экзартикуляция кисти в лучезапястном суставе proxy?url=https%3A%2F%2Fkonspekta.net%2Finfopediasu%2Fbaza10%2F2795019646439.files%2Fimage002

Изображение - Экзартикуляция кисти в лучезапястном суставе proxy?url=https%3A%2F%2Fkonspekta.net%2Finfopediasu%2Fbaza10%2F2795019646439.files%2Fimage004

Изображение - Экзартикуляция кисти в лучезапястном суставе proxy?url=https%3A%2F%2Fkonspekta.net%2Finfopediasu%2Fbaza10%2F2795019646439.files%2Fimage006

Изображение - Экзартикуляция кисти в лучезапястном суставе proxy?url=https%3A%2F%2Fkonspekta.net%2Finfopediasu%2Fbaza10%2F2795019646439.files%2Fimage008

Изображение - Экзартикуляция кисти в лучезапястном суставе proxy?url=https%3A%2F%2Fkonspekta.net%2Finfopediasu%2Fbaza10%2F2795019646439.files%2Fimage010

3. При вычленении в лучезапястном суставе сохраняется нижний лучелоктевой сустав, что дает возможность культе производить пронацию и супинацию. Это является существенным преимуществом перед ампутацией в нижней трети предплечья. В то же время при современной протезной технике нет необходимости создавать искусственный лучезапястный сустав, а следовательно, и укорачивать предплечье. При этой операции рубец не следует располагать на шиловидных отростках или на ладонной стороне предплечья.

Ориентировочными точками служат шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Сустав более доступен с тыльной стороны. Для определения суставной линии к середине прямой, соединяющей оба шиловидных отростка, восстанавливают перпендикуляр. На нем откладывают 1 см по направлению к предплечью. Суставная линия соответствует дуге, соединяющей эти три точки.

Сократимость кожи на ульнарной стороне равна 0, на радиальной и тыльной — приблизительно 1 см.

[3]

Круговой способ с манжеткой. Проводят круговой разрез по линии, отстоящей от шиловидного отростка лучевой кости на 4 см, а от шиловидного отростка локтевой кости — на 3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Захватив часть кожи пинцетом, отпрепаровывают лоскут от глубокой фасции. Лоскут отворачивают кверху, под шиловидными отростками, в виде манжетки. Таким образом доходят до линии сустава. Подойдя к области сустава, хирург сгибает кисть и рассекает сухожилия разгибателей, Сустав вскрывают, начиная от шиловидного отростка лучевой кости, Затем, следуя изогнутости сустава, рассекают тыльную часть капсулы. Подойдя к локтевой части сустава, надо действовать осторожно, чтобы не повредить трехгранный хрящ. Рассекают боковые связки, сустав раскрывается. Войдя ножом в сустав, разрезают ладонную часть капсулы и связки, здесь расположенные. Затем на уровне отвернутой кожи перерезают сухожилия сгибателей. Кисть удаляют. Перевязывают аа. radialis, ulnaris и interosseae. Отыскивают концы nn. mediani, ulnaris и rami superficialis п. radialis и отсекают как можно выше. Снимают жгут и останавли-вают кровотечение из мелких сосудов. Сухожилия антагонистов сшивают во избежание атрофии мышц. Кожу зашивают в поперечном направлении.

Читайте так же:  Отекают колени и болят суставы

Способ Фарабефа. Лоскут выкраивается с ладонной поверхности, причем самая дистальная точка его располагается по оси III пальца, на 5 см книзу от линии лучезапяст-ного сустава. На тыльной стороне кисти наиболее проксимальная точка разреза находится по срединной линии предплечья, на 1 см ниже линии сустава. По бокам линия разреза проходит: на лучевое стороне — на уровне сочленения I пястной кости с большой многоугольной: на локтевой — на уровне гороховидной кости, между ней и бугорком V пястной кости. Разрез имеет форму эллипса, расширенного в ладонной части и суживающегося на тыльной стороне. Отпрепаровая лоскут, перерезают сухожилия и вскрывают капсулу сустава. Перерезка сухожилий, вскрытие капсулы и туалет культи производятся так же, как при круговом способе. Рубец после вычленения по Фарабефу располагается на тыльной стороне.

В связи с повреждениями кисти перед хирургом часто возникает вопрос: произвести ли ампутацию или же стремиться сохранить оставшиеся части кисти? Прежде чем отвечать на вопрос, следует принять во внимание ряд обстоятельств. Необходимо считаться с тем, какой палец и сколько одновременно пальцев пострадали, каков уровень ампутации, характер повреждения, а также учитывать возраст и профессию пострадавшего.

Из всех поврежденных пальцев большой палец следует сохранять как можно более длинным. Он никогда не подвергается укороченной ампутации. В случае повреждения среднего и безымянного пальцев следует сохранить и короткие культи, так как они обеспечивают сохранение поперечного свода кисти и стабилизируют положение указательного пальца и мизинца.

В отношении уровня ампутации пальцев необходимо заметить, что оставленная культя может быть полезной только в том случае, если имеет достаточную длину. Если нет возможности получить достаточно длинную культю, то более целесообразно провести полное удаление пальца, так как оставшаяся короткая неподвижная культя только мешает функции более проксимальных сегментов и здоровых пальцев.

[2]

Культи пальцев лучше всего покрыть ладонным кожным лоскутом. При этом основной задачей является избежание натяжения лоскута и предупреждение образования рубцов. Культя, покрытая нездоровой кожей, не только не принесет никакой пользы, но является порочной. Линию головок пястных костей не следует трогать, так как она придает прочность положению костей запястья. Сохранение этой линии условие крепкого захвата. Ширина и гибкость ее необходимы для сохранения работоспособности. Поэтому следует избегать резекции головок пястных костей.

Межпальцевые складки, имея способность расширяться, являются существенным элементом в самостоятельном движении пальцев. Именно поэтому их целостность должна быть сохранена.

Большой палец и мизинец не имеют оптимального уровня ампутации. Они по возможности должны быть сохранены полностью. Большой палец из-за функции противопоставления, а мизинец — как опора кисти.

Изображение - Экзартикуляция кисти в лучезапястном суставе proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2FAnatom%2FImg%2F63

Уровень ампутации указательного, среднего и безымянного пальцев определяется с точки зрения функциональных и косметических соображений. Какой из них в данном случае является решающим, — зависит от профессии больного.

Указательный палец. У рабочих, занимающихся физическим трудом, следует сохранить основание основной фаланги, так как оно расширяет опорную поверхность кости. Однако если решающими являются косметические соображения, то палец удаляется вплоть до основания пястной кости, так как в результате такой операции получается узкая кисть правильной формы, деформация которой еле заметна.

Средний и безымянный пальцы. С целью сохранения межпальцевых складок, удерживающих смежные пальцы в требуемом положении, следует сохранять основание основной фаланги обоих этих пальцев.

При одновременной ампутации остальных пальцев необходимо стремиться к сохранению такой культи, которая полезна при движении и которую нетрудно закрыть кожным лоскутом. Нельзя упускать из виду, что главная задача хирурга — обеспечить захват пальцами и всей кистью. При повреждении нескольких пальцев следует быть более консервативным и покрывать дефекты кожным лоскутом, взятым с латеральной или с дорзальной поверхности пальцев. При наличии неисправимо тяжелых повреждений пальцев следует рассматривать кожу, снятую с кости наиболее сильно пострадавшего пальца, с точки зрения возможности применения ее для замещения дефектов кожи остальных пальцев или же использования ее в виде лоскута на ножке для покрытия дефекта одного из соседних пальцев.

Повреждение одновременно нескольких пальцев существенно ухудшает функциональные способности кисти. Множественные повреждения – это показание к пластической операции, главным образом к применению кожного лоскута на ножке.

По характеру ран следует провести различие между чистыми ранами с ровными краями и загрязненными ушибленными ранами, края которых размозжены. При наличии резаной раны можно попытаться провести пластическую операцию, однако в случае загрязненных ран угрожает некроз и инфекция. В таких случаях более благоприятным представляется удаление пальца, вместо того чтобы пойти на риск пластической операции, после которой ввиду продолжительной иммобилизации, может наступать ригидность и соседних пальцев.

Изображение - Экзартикуляция кисти в лучезапястном суставе proxy?url=https%3A%2F%2Fmeduniver.com%2FMedical%2FAnatom%2FImg%2F62

С точки зрения профессии больного проводится разница между людьми тонкого ручного, физического и умственного труда. Требования профессии в большинстве случаев совпадают с интересами больного и народного хозяйства.

Читайте так же:  Болезни правого тазобедренного сустава

Для рабочего тонкого ручного труда весьма существенно сохранение тактильной чувствительности и полной длины пальца. Итак, его не следует укорачивать, а наоборот, – наиболее важные для работы пальцы должны быть восстановлены при помощи пластики. Рабочий тонкого ручного труда часто захватывает предмет между большим пальцем и радиальным краем указательного пальца. Для работы портного весьма существенна целостность среднего пальца, а для пианиста, скрипача, машинистки каждый палец обладает особой важностью.

Кисть рабочего тяжелого физического труда часто подвергается действию давления, травмы, что по сути дела переносится только собственной кожей пальца. Поэтому при ампутации палец укорачивается и культя покрывается ладонным лоскутом кожи или же перемещенным лоскутом кожи пальца.

У людей умственного труда укороченный палец не удовлетворяет косметическим требованиям, кроме того, и его функция ограничена (Хорн). Нагрузка кисти у таких людей меньшая. Пластическая операция, требующая иногда довольно длительного времени, в большинстве случаев не прерывает работы больного. Итак, в таких случаях решающее значение имеют желание больного и требования косметики.

В конечном счете при ампутации одного пальца у пожилого больного и рабочего физического труда интерес народного хозяйства требует, чтобы пострадавший мог приступить к работе как можно раньше. Предпочтительная операция — ампутация пальца. У людей умственного, а также у рабочих тонкого ручного труда следует прибегать к различным способам пластических операций, особенно на I, II, III пальцах.

Способ операции может изменяться в зависимости от возраста и пола больных. У детей легко сохранить даже небольшой лоскут кожи. Хорошее кровоснабжение и жизнеспособность тканей очень часто дают возможность для выполнения весьма эффективных операций. Кроме того, в ходе роста и развития организма в течение многих лет стираются и такие изменения, которые вначале давали мало надежды на восстановление функции. У пожилых людей продолжительные пластические операции в первую очередь чреваты опасностью потери подвижности остальных пальцев.

Поэтому хирурги охотнее жертвуют поврежденными отделами кисти, лишь бы избежать продолжительной иммобилизации. Наконец, что касается выбора операции в зависимости от пола, нельзя забывать о том, что эстетические соображения, особенно у женщин, могут иметь решающее значение.

Показания к операции существенно изменяются в зависимости от соотношения между повреждением и кистью в целом. Например, при наличии обнаженного сухожильного влагалища дефект кожи может замещаться кожным лоскутом во всю толщу, так как при свободной пересадке кожа срастается с подлежащими тканями, что препятствует скольжению сухожилия.
Прочие заболевания: болезни Рейно и Дюпюитрена, диабет, ревматоидный артрит, а также пожилой возраст являются противопоказаниями к пластическим операциям.

Показания к операции:
1. Случаи травматической ампутации и экзартикуляции — когда один палец вычленен вследствие самой травмы — без исключения подлежат оперативному вмешательству. Стремление хирурга должно быть направлено на предупреждение образования рубца (Бефф). Оно достигается при первичном закрытии кожной раны, которое необходимо выполнить при любых условиях. Если палец, оторванный по одной плоскости, оставляют без покрытия кожей, ожидая образования грануляций, то по истечении определенного срока, ввиду ретракции мягких тканей, в ране появляется обнаженный конец кости. Тонкая рубцовая ткань, покрывающая кость, не имеет тактильной чувствительности, болезненна и склонна к изъязвлению, что нарушает функцию всей кисти.

2. При наличии тяжелых повреждений пальцев без вычленения может быть показана ампутация пальца. По мнению Энниса и Хубера, ампутация пальца показана в следующих случаях:
а) при наличии сильно загрязненных размозженных тканей, кровоснабжение которых неудовлетворительное, а возможности восстановления функции крайне минимальные;
б) при наличии множественных переломов, смещения отломков, когда в результате восстановления можно получить только кривой неподвижный палец (за исключением большого пальца);
в) при наличии повреждения сухожилия с неблагоприятным прогнозом; г) при повреждении суставов, восстановление которых неминуемо будет сопровождаться неподвижностью их, нарушающей функцию остальных пальцев;
д) при наличии повреждений суставов, приводящих к омертвению.

3. Выбор уровня ампутации. Ампутация, как правило, производится соответственно уровню повреждения, и только при наличии достаточных показаний можно произвести ее на выбранном хирургом уровне. С повреждениями длинных пальцев очень часто обращаются слишком консервативно. Пальцы, на которых могут образоваться вторичные деформации в виде искривления, неподвижности, чувствительных рубцов, сращенных с окружающими тканями, или же в виде неправильно растущего ногтя, больше мешают в процессе работы, чем если бы они отсутствовали.

По мнению Ланге, следует взять за основу, что «каждая, способная к активному движению, безболезненная культя пальца, покрытая здоровой кожей, является ценной». Под этим подразумевается, что кончик пальца должен быть закруглен, покрыт подвижной кожей, и между костью и кожей необходимо наличие подкладки. После пластической операции на кончике пальца не должно оставаться колбовидного утолщения. Если условия не удовлетворяют перечисленным требованиям, то ампутацию лучше провести на месте, выбранном хирургом.

ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ (exarticula-tio; латинский приставка ex-, означающая отделение -j- позднелатинский articulatio сустав; синоним вычленение) — операция удаления конечности или ее сегмента на уровне суставной щели.

Экзартикуляцию производили уже в глубокой древности. Гиппократ отмечал трудности остановки кровотечения при экзартикуляции. К. Гален считал, что экзартикуляция имеет преимущества перед ампутацией: на нее затрачивается меньше времени и производят ее с помощью одного только ножа, тогда как для ампутации нужен набор инструментов.

Показанием к экзартикуляции служит тяжелое поражение конечности, когда сохранить ее невозможно: размозжение дистального отдела конечности с повреждением магистральных сосудов, нервов, костей, мышц; гангрена конечности различного происхождения: тяжелые формы анаэробной инфекции; гнойный очаг на месте перелома с размозжением мышц, осложнившийся сепсисом; злокачественные опухоли мягких тканей и костей конечностей, не поддающиеся лечению противоопухолевыми средствами и лучевой терапии. В последнем случае экзартикуляция предпочтительнее, чем ампутация (см.), поскольку злокачественные опухоли костей обычно редко переходят на сочленяющуюся кость по связкам и капсуле сустава. Противопоказаниями к срочной экзартикуляции являются тяжелый шок, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, требующие проведения реанимационных мероприятий; экзартикуляция проводится после ликвидации этих состояний.

Читайте так же:  Космоэнергетика исцеление позвоночника и суставов

Выбор метода обезболивания при экзартикуляции зависит от объема операции, характера и локализации патологического процесса, общего состояния больного; применяют внутрикостную, проводниковую, эпидуральную анестезию, чаще наркоз. Разрез кожи производят дистальнее сустава, формируют один или два кожно-фасциально-мышечных лоскута. Обнажают и перевязывают магистральные артерии, затем вены. После блокады 1% р-ром новокаина пересекают нервные стволы, затем — сухожилия, мышцы, капсулу сустава, связки. Тщательно иссекают всю синовиальную оболочку, удаляют суставной хрящ. Рану послойно зашивают, при этом обязательно сшивают между собой сухожилия-антагонисты и мышцы-антагонисты; в рану вводят дренажи. После завершения операции на культю накладывают гипсовую лонгету.

На верхней конечности экзартикуляцию наиболее часто выполняют в пястно-фаланговых суставах. Выкраивают кожный лоскут на тыле кисти (на I, II и V пальцах разрез смещают к средней линии кисти); на ладонной поверхности разрез кожи проводят по поперечной складке между ладонью и пальцем. Сухожилия пересекают в положении некоторого сгибания в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах, с тем чтобы сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев, подшиваемые шелковыми швами к остаткам капсулы сустава, не мешали движениям руки. При экзартикуляции I и V пальцев по возможности сохраняют места прикреплений мышц, возвышений I и V пальцев. При экзартикуляции I пальца сухожилия длинных мышц пересекают поперечно, после чего тщательно подшивают их к остаткам капсулы сустава. При экзартикуляции II, III и IV пальцев кисти создается большой промежуток между оставшимися пальцами за счет шаровидной головки пястной кости. Поэтому с косметической целью часто производят ампутацию головки пястной кости на уровне дистальной ее части. По ходу операции предусматривают возможность осуществить в последующем пересадку пальца стопы на кисть (см. Микрохирургия, Реплантация).

При экзартикуляции на уровне лучезапястного сустава сохраняются ротационные движения предплечья; операция не препятствует протезированию кисти. Экзартикуляция в локтевом суставе нежелательна. Экзартикуляция в плечевом суставе производят чаще при злокачественных опухолях мягких тканей плеча и плечевой кости; при локализации опухоли в проксимальной части плеча производят экзартикуляцию вместе с лопаткой, если невозможно произвести сохранную операцию Тихова—Линберга (см. Тихова—Линберга операция).

Экзартикуляцию на стопе производят на разных уровнях с учетом анатомических и статико-динамических условий (см. рис. 9, к ст. Стопа, т. 24, ст. 297). При вычленении пальцев стопы головки плюсневых костей не резецируют, так как они выполняют опорную функцию. Наиболее неблагоприятно вычленение в шопаровом суставе, так как создается опасность порочной установки стопы из-за чрезмерной тяги икроножных мышц; в этих случаях предпочтительнее осуществить ампутацию стопы по Пирогову (см. Пирогова ампутация). Экзартикуляцию по Лисфранку применяют редко; чаще выполняют экономную ампутацию плюсневых костей, чтобы повысить опороспособность культи. Вычленение по Гаранжо на уровне плюснефаланговых сочленений производят при небольшом объеме поражения стопы; головки плюсневых костей укрывают кожным лоскутом, выкроенным с подошвенной стороны стопы.

Экзартикуляцию в коленном суставе выполняют редко в связи с трудностями последующего протезирования. Экзартикуляция в тазобедренном суставе применяется чаще; ее начинают с обнажения и последовательной перевязки бедренной артерии, вены, пересечения бедренного нерва. Затем обнажают и рассекают передний отдел капсулы тазобедренного сустава, круглую связку (связку головки бедренной кости, Т.), вывихивают головку бедренной кости. Рану закрывают задним кожно-мышечным лоскутом. С целью предотвращения образования гематомы в вертлужной впадине предложено заполнять ее мышцей. Для этого портняжную или одну из приводящих мышц отсекают несколько дистальнее остальных и фиксируют в вертлужной впадине швами. При опухолевом поражении костей таза без четких границ между опухолью и костной тканью производят экзартикуляцию конечности с половиной таза. В этом случае кости таза разделяют в области лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.

К осложнениям экзартикуляции относят кровотечение, шок, нагноение раны, некроз лоскута, расхождение швов, остеомиелит, тромбозы и эмболии, к предупреждению которых приступают в процессе операции и в послеоперационном периоде.

Общий недостаток метода — образование культи с булавовидным расширением на конце, что затрудняет последующее протезирование (см.). Для устранения этого недостатка часто осуществляют реампутацию культи (см. Реампутация).

Библиогр.: Бойчев Б., Конфорти Б. Н. Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология, пер. с болг., София, 1961; Ф а р а б ё ф JI. Основы оперативной хирургии, пер. с франц., Спб., 1887; Ч а к л и н В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964.

Источники

  1. Рябков, Вадим Апоптоз лимфоцитов при ревматоидном артрите / Вадим Рябков. – Москва: Мир, 2011. – 156 c.
  2. П. В. Евдокименко Артроз. Избавляемся от болей в суставах / П. В. Евдокименко. – М. : Мир и Образование, 2014. – 224 c.
  3. Сергей, Владимирович Попов Реология крови при адъювантном артрите / Сергей Владимирович Попов. – Москва: СПб. [и др. ] : Питер, 2011. – 725 c.
Изображение - Экзартикуляция кисти в лучезапястном суставе 4589562
Автор статьи: Ирина Ефремова

Доброго времени суток. Меня зовут Ирина. Я уже более 7 лет работаю в ревматологическом центре. Я считаю, что в настоящее время являюсь профессионалом в своей области и хочу помочь всем посетителям сайта решать интересующие их вопросы. Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести как можно доступнее всю необходимую информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация со специалистами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.9 проголосовавших: 8

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here